Gabinete de Logopedia y Pedagogía "Fönia"
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 ENVEJECIMIENTO DE LAS FUNCIONES OROFACIALES EN EL ADULTO MAYOR

El propio proceso de envejecimiento trae características únicas para cada individuo, y por lo tanto siendo, variable más o menos lo que es posible encontrar. Tales características del envejecimiento en primer lugar debe considerarse naturales, típicas de esa etapa de la vida, como modificaciones y no como alteraciones. El uso de ciertos medicamentos puede acentuar tales modificaciones, trayendo algunas consecuencias para el desempeño de las funciones, como la xerostomía. Además de eso, la flacidez de la musculatura y las condiciones de higiene y salud oral pueden generar adaptaciones, que para un adulto sin alteraciones oclusales podría ser considerado como alteración o disturbio, pero para las personas mayores debe ser considerado como una modificación del proceso evolutivo.

De hecho, algunos autores afirman que sucede una involución del Sistema Estomatognático, las estructuras y, consecuentemente, en sus funciones. Y que esta involución no puede entenderse como una enfermedad. Algunas particularidades necesitan ser consideradas durante la evaluación del anciano. Por lo general toma más tiempo, más paciencia para escuchar y habilidad profesional. Es común que las personas de edad avanzada pueda presentar algunas limitaciones como discapacidad visual, déficit auditivo, entre otros. En muchos casos, la persona de edad avanzada y sus familiares creen que los problemas son debido a la vejez, convirtiéndose en un importante trabajo de orientación y sensibilización.

 

POSTURA MANDIBULAR EN EL ADULTO MAYOR

Debido al encogimiento óseo del hueso, pérdida de dientes o incluso las prótesis viejas / mal adaptadas, la articulación temporomandibular tiende a presentar una nueva conformación. En consecuencia, los movimientos de la mandíbula tienden a ser más limitados, con la apertura oral máxima disminuida. La dimensión vertical del tercio inferior de la cara tiende a disminuir y en ancianos desdentados totales que no usan prótesis, esta dimensión vertical disminuye aún más y hay un perfil con una tendencia a la concavidad.

Por lo tanto, al evaluar la postura mandibular, es necesario utilizar el paquímetro y registro fotográfico.

LA MASTICACIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Incluso en personas sanas de edad avanzadas, en general, podemos encontrar la pérdida de eficiencia masticatoria como una de las principales quejas. De hecho es posible observar que los ancianos tienen modificaciones en la masticación debido a algunos factores que actúan en conjunto. El cambio en la composición muscular, el encogimiento de estructuras óseas, la disminución de la sensibilidad del gusto y del olfato, además de la disminución de la salivación, ausencia de los dientes y atrofia de los alvéolos. El cambio en la composición muscular incluye la disminución del número de unidades motoras, tendiendo a unas pocas fibras de contracción rápida. Esto favorece la pérdida de fuerza muscular, reduciendo la fuerza y por lo tanto la movilidad. Es común encontrar disminución de la fuerza de la lengua, perjudicando la lateralización del bolo alimenticio; fatiga para alimentos secos, duros y fibrosos; cansancio en la musculatura de la cara después de la alimentación.

En cuanto al encogimiento de las estructuras óseas, tiene una relación directa con la dimensión vertical del tercio inferior de la cara disminuido y consecuente reducción de la máxima apertura oral, dificultando los movimientos mandibulares. También es necesario considerar la disminución de la salivación que está dificultando la preparación del bolo de alimenticio. En los ancianos totalmente desdentados esas modificaciones se acentúan y es común la demora en alimentarse porque pasan más tiempo preparando el bolo con la lengua contra el paladar duro y usando más la musculatura peri oral, caracterizando la maceración de los alimentos. Además, los dolores musculares y el cansancio muscular también pueden interferir con el tiempo de duración de esta función.

Mientras más tiempo de desdentado tiene el anciano, mayor es el deterioro en la retención de prótesis. Además de eso, el tipo de alimento, enfermedades en la cavidad oral y la propia cantidad de saliva son factores determinantes de su condición masticatoria. Las principales quejas de ancianos en lo que se refiere a la deglución, están directamente relacionadas a la masticación deficiente como consecuencia de las pérdidas dentarias. Algunas quejas comunes incluyen: dificultad para masticar correctamente, tarda mucho tiempo para masticar, cansancio durante la masticación, preferencia por consistencias más blandas o pastosas, uso de líquido para mejorar la formación del bolo alimenticio y muchas veces cambios en los hábitos alimenticios con perdidas nutricionales. Sin embargo, todas estas modificaciones surgen gradualmente, en el proceso de envejecimiento, y asociado a las pérdidas orgánicas o estructurales, los ancianos acaban adaptándose, encontrando formas de masticar y deglutir.

En la evaluación de los ancianos también es importante llevar a cabo la filmación para registrar todas las adaptaciones, el tipo de masticación, sellamiento labial, duración y uso de consistencias alimenticias, adaptadas a las condiciones orgánicas: ancianos con los dientes naturales pueden y deben ser evaluadas con consistencia como pan, cacahuates, galletas; pero aquellos desdentados totales y que usan o no prótesis, , requieren una evaluación con consistencias más blandas, como pastel suave, salchicha, entre otros.

DEGLUCIÓN EN EL ADULTO MAYOR

Los estudios relacionados con las modificaciones de la deglución en ancianos han aumentado en los últimos años y la mayoría de las investigaciones ha sido la deglución como problema debido a trastornos estructurales del Sistema Estomatognático o como consecuencia de trastornos neurogénicos. Todavía es muy común encontrar la descripción de la deglución en pacientes ancianos con enfermedad de Parkinson, enfermedades neuromusculares, tumores de cabeza y cuello, DCV y otros factores causantes de la disfagia oro faríngea. Con respecto al proceso normal de envejecimiento o de la sana deglución en general estas publicaciones señalaron cambios estructurales, morfológicos y bioquímicos del Sistema Estomatognático que ocurren al ser humano al pasar los años y que puede modificar las diferentes fases de la deglución, haciéndola más lenta y dificultosa.

La deglución en ancianos ha sido estudiada y dividido en fases: preparatoria, oral, faríngea y esofágica. La etapa preparatoria incluye tipo, velocidad y volumen de alimentos en la boca. En esta fase puede haber incoordinación en la introducción del alimento en la boca, volumen superior a la capacidad de la boca, además ingestiones muy rápidas. Pero, parece no haber grandes modificaciones en esta etapa. La etapa oral, a su vez, pueden dividirse en preparatoria y transporte. En la subfase preparatoria se tiene a la masticación y la manipulación del alimento. En la masticación de los alimentos ciertos factores pueden afectar su eficacia, tales como el tipo de alimento, enfermedades de la cavidad bucal, prótesis mal adaptadas y la cantidad de saliva. Y, por lo tanto, se tiene un bolo alimenticio mal preparado, a pesar del aumento en el número de masticaciones que pueden ocurrir.

La pérdida de elementos dentarios juntamente con la pérdida de fuerza masticatoria de la mordida dificulta la preparación del bolo alimenticio y puede llevar a la fatiga prematura durante la alimentación. Prótesis dentarias mal ajustadas agravan aún más los problemas de la preparación del bolo alimenticio e interfieren en la acción de los receptores mecánicos y sensoriales del paladar duro. En la subfase de transporte, el bolo alimenticio, después de formado, es impulsado por la lengua, pero en el anciano, hay una lentitud de la deglución, probablemente por la búsqueda de una generación de presión intra-oral adecuada. Es posible observar intervalos reducidos entre comidas y disminución de la capacidad de deglución cuando el individuo anciano está bajo estrés. Relatan que en condiciones normales, los ancianos trabajan con su capacidad máxima y, por eso, presentan fatiga después de las comidas. Siendo que esta queja de cansancio es relacionada principalmente a alimentos duros, secos y fibrosos, lo que tiene relación con la tendencia muscular a perder fuerza (tono) y mayor posibilidad de fraccionar las comidas juntamente con el hábito de picar entre las mismas.

La fase faríngea, que se produce del reflejo de deglución hasta el esfínter esofágico superior, presenta retardo en el disparo del reflejo de deglución, con aumento del tránsito faríngeo, ya que puede haber reducción de velocidad peristáltica debido a que la oro faringe puede estar más relajada. También aumentaría el tiempo de máxima elevación de la laringe, con posterior lentitud en su descenso.

También se verían disminuida la apertura del esfínter esofágico superior. Puede haber aún uso del dorso medio de la lengua para la propulsión del bolo, deslizamiento prematuro del alimento, cambio en la conformación de la vallécula (modifica el mecanismo de expansión de la faringe y permite que restos alimenticios se queden retenidos en las hendiduras naturales y recesos de esa cavidad), inversión incompleta de la epiglotis debido a la pérdida de flexibilidad. Aún en esta fase, personas ancianas pueden usar de múltiples degluciones lo que puede reflejar en una percepción intra-oral alterada.

Cambios estructurales de la parte superior del mediastino debido al proceso de envejecimiento contribuyen a la anteriorización de la laringe en la posición más baja y comprimen el EES, debido a la flacidez de los ligamentos de sustento de la orofaringe. Estos cambios estructurales que se producen por lo tanto evitan la inversión total de la epiglotis en el inicio de la deglución, favoreciendo así, la aspiración de partículas de alimentos, debido al cierre incompleto de la laringe. Ancianos con disminución de la fuerza lingual, con contracción asimétrica o deficiente de la pared de la faringe, con poca elevación laríngea, o incluso aquellos que degluten varias veces durante la masticación son todos candidatos potenciales a la aspiración de partículas de alimentos

La fase esofágica se caracteriza por la peristalsis esofágica que se lleva el bolo al estómago por la apertura del esfínter esofágico inferior. Como los movimientos peristálticos comenzados en la faringe se propagan al esófago, y en los ancianos, de forma más lenta, por lo tanto, se espera, que haya una disminución del peristaltismo esofágico con aumento del tiempo del tránsito del bolo en el esófago en los ancianos. Además de eso, hay una prevalencia de anormalidades funcionales del esófago con el aumento de la edad sin referirse a las características propias del envejecimiento del esófago (presbiesófago).

La alteración de la coordinación de los movimientos peristálticos del esófago causa la propulsión débil del bolo alimenticio, con gran posibilidad de retención de partículas dentro de ese órgano. Esta situación crea dentro del esófago una cierta hipotonía de sus paredes y promueve la formación de las contracciones anormales que favorecen la aparición de hernia hiatal, reflujo gastroesofágico y disfonía por irritación de las cuerdas vocales producidos por el jugo gástrico. La postura inclinada en la cama, por ejemplo, para alimentarse o simplemente alimentarse antes de acostarse a dormir, posiciona el esófago más inclinadamente, acentuando la dificultad de vaciado, lo que puede favorecer la aparición de reflujo gastroesofágico.

En estos casos es importante identificar los primeros signos y síntomas sugestivos de la dificultad de deglutir, pues no son raros los casos de aspiración silenciosa, cuyo diagnóstico muchas veces sólo es hecho por medio de sus complicaciones. La historia de estos ancianos es larga y de inicio asintomático, pues están encubiertos por la llamada “adaptación alimenticia”. Los ancianos modifican su forma de comer y cambia la consistencia y la calidad de los alimentos para evitar atoros. Con el tiempo, más síntomas aparecen y se van intensificando progresivamente.

A menudo, estas personas de edad avanzada se preocupan de situaciones delicadas y vergonzosas y generalmente están ansiosos antes de las comidas, prefiriendo hacerlo separado de los demás, para comer más despacio, con más libertad en la elección de los alimentos y sentirse más a gusto cuando necesite ingerir líquido a cada instante. En general, por lo tanto, la deglución del anciano senescente puede ser caracterizada por acciones motoras más lentas y descoordinadas, la reducción de la fuerza masticatoria y alteración de la sensibilidad oral. Es importante resaltar que el uso de ciertos medicamentos también puede interferir con la coordinación de cada fase de la deglución.

Ciertos medicamentos pueden causar alteraciones en la deglución por qué sus efectos pueden darse tanto a nivel del sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico o muscular.

Medicamentos como benzodiazepínicos, pueden provocar disminución del nivel de conciencia o somnolencia generando riesgo de aspiración y los neurolépticos prescritos por largo periodo pueden provocar discinesia tardía, trastorno motor con movimientos involuntarios en todo el cuerpo, inclusive en las estructuras que participan del proceso de deglución y bloqueo del mecanismo de la deglución.

Algunos medicamentos como los antidepresivos, antihistamínicos, los anticolinérgicos, antihipertensivos pueden provocar xerostomía o boca seca, lo cual puede interferir en las etapas orales y faríngeas de la deglución. Además, las reacciones adversas resultantes del uso de medicamentos generalmente son confundidas como síntomas de otras enfermedades, que se considerarán como nuevas enfermedades, y por lo tanto, es necesario que tanto los ancianos como profesionales de la salud que atienden estén atentos a las posibles reacciones adversas que pueden producir ciertos medicamentos. Por lo tanto, al realizar la evaluación clínica de la deglución de los ancianos se recomienda el uso del estetoscopio y realizar filmación para ver la presencia de atoros, tos, carrraspeos, degluciones múltiples, además de adaptaciones, como movimiento de la cabeza, contracción peri oral exagerada interposición labial y/o lingual.

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